Avances y retrocesos en las reformas de salud en América Latina: Los casos de Chile y México es el nombre de la investigación realizada por el Dr. Ricardo Velázquez Leyer, académico de la Universidad Iberoamericana Ciudad de México, y por la Dra. Pamela Bernales Baksai, docente de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO) Chile, la cual presentaron en el Seminario Permanente del Departamento de Ciencias Sociales y Políticas de la IBERO.

En dicho evento la Dra. Bernales dijo que, desde finales de los años de1990 y principios de los 2000, en distintos países de la región se han implementado reformas orientadas a buscar el universalismo en salud, pero siguiendo distintos caminos.

Como México y Chile coinciden en que el acceso a la salud inicialmente estaba muy vinculado a la incorporación laboral de los jefes de los hogares, los investigadores decidieron hacer un comparativo entre ambos países para: analizar los efectos de las recientes reformas de salud sobre el universalismo, comparar los avances en la construcción de sistemas de salud auténticamente universales y visualizar opciones de cambio para mejorar la cobertura, generosidad y equidad de la provisión de los servicios de salud.

La académica de FLACSO indicó que, de acuerdo con Martínez Franzoni y Sánchez Ancochea, el universalismo en salud involucra tres dimensiones: cobertura masiva, es decir, que llegue a toda la población o al menos a la gran mayoría; servicios suficientemente generosos, o sea, que tengan la calidad necesaria y suficiente; y equidad en la cobertura y generosidad, es decir, que la calidad de los servicios sea similar para los distintos grupos de población y no existan variaciones asociadas a la posición que las personas ocupan dentro de la estructura social.

El Dr. Ricardo Velázquez mencionó que los esquemas de seguro social basados en el acceso a la salud de acuerdo a la categoría laboral del jefe o jefa de familia llevaron a la creación de programas fragmentados, con diferentes tipos de servicios para distintas categorías de trabajadores y sus familias, y excluyeron a grandes sectores de la población, básicamente cualquier persona carente de una relación formal de trabajo.

Estos programas de seguro social se financian con contribuciones de los trabajadores, empleadores y el Estado. Para el resto de la población no se ofrece mucho, sólo algunos servicios mediante copago y focalizados en algunas ciudades, pero en realidad no hay un programa que busque cubrir a ese sector de la población que estaba fuera de los seguros sociales y que nunca dejó de ser de aproximadamente el 50% de la población.

En 1980 una reforma de salud en Chile introdujo la provisión privada dentro del sistema público, lo que crea un sistema dual público-privado. En Chile todas las personas trabajadoras, empleados(as) o autoempleados(as), deben contar con un seguro de salud, financiado por ellos mismos; y para los grupos vulnerables o personas que no tienen la capacidad de pagar un seguro, el Estado cuenta con un régimen subsidiado. Es así que en 2019 la cobertura del sistema de salud chileno fue del 96%, con un 79% de la población que cuenta con un seguro público y 17% con un seguro privado.

Esta cobertura masiva en México es menor, al alcanzar a un 82% de la población en 2017. No obstante, lo más grave no son las limitaciones de la cobertura, sino más bien el que mucha gente no usa los servicios públicos debido a problemas de calidad y acceso. Por eso, aunque la gente esté afiliada al IMSS o al ISSSTE recurre a servicios privados de salud; es así que en 2020 el 56% de quienes buscaron atención médica lo hicieron en el sector privado.

En cuanto a la generosidad en la oferta de servicios de salud y cómo la gente percibe esa oferta, Velázquez y Bernales observaron insatisfacción por parte de chilenos y mexicanos. En Chile, en 2016 el 68% de la población manifestó estar insatisfecha con el acceso a los servicios, y la percepción de estar menos protegida fue mayor en el sector público que en el privado, es decir, se entiende que el sector privado ofrece servicios de mejor calidad, pero sólo para las personas que los pueden pagar.

Como parte de la percepción de las personas sobre la calidad y el acceso a los servicios públicos de salud, las y los mexicanos manifestaron, en 2018, que sólo el 69% de las recetas de medicamentos se surtieron completas, sólo el 44% de los usuarios del IMSS dijeron estar satisfechos con la atención que recibieron y se identificaron como deficiencias: saturación de clínicas y hospitales públicos, número insuficiente de médicos y retraso en la atención.

Acerca de la equidad, los académicos dijeron que la fragmentación de ambos sistemas de salud reproduce la segmentación de la sociedad. En Chile, las personas con poder adquisitivo pueden acceder a servicios privados de mejor calidad, porque se pueden asegurar; pero las personas de menores ingresos no pueden asegurarse y entonces tienen acceso a servicios públicos de menor calidad. El caso mexicano es similar, porque los servicios públicos de salud son percibidos, o tienen, una menor calidad que los del sector privado.

La Dra. Bernales Baksai, al abundar en la fragmentación, comentó que la existencia de distintos esquemas de salud no es algo negativo per se; el problema es cuando esos diferentes esquemas tienen distintas calidades y niveles de acceso a los servicios de salud.

En el caso de Chile, en el aseguramiento privado de salud se concentran los grupos de mayores ingresos, la gente más joven, los trabajadores formales; mientras que en el seguro público se concentran las personas con menores ingresos y con mayor riesgo de enfermar. En México pasa lo mismo, en el aseguramiento subsidiado se concentran las personas con trabajo informal, con menores ingresos y en general más vulnerables. “Por lo tanto, se generan inequidades en términos de los servicios de salud a los que terminan por acceder estos distintos grupos de la población”.

Por tal motivo, la autora y el autor de esta investigación plantean que esas brechas de equidad persistentes en los dos países tienen mucho que ver con la introducción y presencia del mercado en el acceso a los servicios de salud.

Al estar poco regulada esa presencia del mercado, el acceso a la salud muchas veces termina dependiendo de la capacidad económica que tengan los hogares o las personas. Luego entonces, a mayor capacidad económica, las personas pueden resolver las deficiencias del sector público en el sector privado. Y quienes no tienen la capacidad económica deben conformarse con acceder al sector público o a servicios bastante limitados y deficientes del sector privado.

Con base en estas observaciones, los investigadores de la IBERO y de la FLACSO plantean que, para avanzar hacia un auténtico universalismo en la salud, se requiere que haya una cobertura de toda la población o al menos de la mayor parte; así como una acción enérgica por parte de los Estados para aumentar la generosidad de la oferta pública, es decir, brindar servicios públicos de suficiente calidad y que estén disponibles para la población, para así evitar que el acceso a los servicios necesarios dependa de la capacidad económica de los hogares.

Eso también requiere la regulación de las opciones de mercado, lo que no quiere decir que se tengan que eliminar. Significa avanzar en la equidad de la calidad de los servicios que están disponibles para los distintos grupos de la población, “para que si bien, puede haber grupos que sigan prefiriendo acceder a través de opciones privadas, eso no signifique que ellos tienen acceso a un mejor servicio de salud”, puntualizó Pamela Bernales.

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PEDRO RENDÓN/ICM